Saiba como funciona o reajuste de plano de saúde
A Lei n.º 9.656/98 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar entrou em vigência à partir de 01/01/1999 e regulamenta a forma com que as operadoras de saúde devem atuar.
A Lei também versa sobre as regras de reajustes dos planos de saúde, tanto para contratos firmados à partir do início da Lei quanto para os contratos firmados antes do início da Lei, porém que foram adaptados às regras da lei.
Quais são as modalidades de planos de saúde que existem?
Plano individual e familiar – Livre adesão para consumidores pessoas físicas
Plano coletivo – Planos firmados entre uma pessoa jurídica (empresas, associação, fundação ou sindicato) e uma operadora de planos de saúde.
Nesse tipo de contratação, o beneficiário(a) do plano é a pessoa na condição de empregado, associado ou sindicalizado.
Quando o índice de reajuste anual deve ser divulgado pelas operadoras?
O reajuste anual ocorre sempre na data de aniversário do contrato. Entretanto a ANS considera como base anual de aplicação do reajuste o mês de Maio de um ano até Abril do ano seguinte.
Quais são os tipos de Reajuste?
- Reajuste anual por variação de custos/anual (aniversário do contrato)
- Reajuste por faixa etária
- Reajuste de sinistralidade
Como é realizado o reajuste do plano de saúde?
Para cada uma das modalidades de plano de saúde existe uma regra para a aplicação do reajuste por variação de custos/anual.
Esse tipo de reajuste ocorre sempre na data de aniversário do contrato.
Abaixo, apresentamos as regras para cada uma das modalidades:
- Reajuste por variação de custos/anual (aniversário do contrato)
- Planos individuais e familiares contratados antes do ano de 1999 e não adaptados a Lei 9656/98:
Antes do início da Lei 9656/98, havia dois tipos de contratos que eram comercializados para essa modalidade: Contratos sem índice de reajuste definido e Contratos com índice de reajustes definido.
Para os contratos que não tinham o índice de reajuste definidos, deveria ser aplicado no máximo o índice de reajuste definido pela própria ANS.
Porém após uma decisão do STF (ADIN nº 1.931/DF), a partir de 03/09/2003 houve a suspensão dessa regra e desde então não há necessidade de autorização da ANS para os reajustes em planos antigos contratados por pessoa física.
Já para os contratos que tinham um índice de reajuste pré-definido, deverá prevalecer o índice previsto no contrato.
- Planos individuais e familiares contratados após o ano de 1999 ou contratados antes do ano de 1999 e que foram adaptados a Lei 9656/98:
Para os contratos dessa natureza, a legislação diz que é necessária prévia autorização da ANS, para que seja determinado o índice máximo de reajuste a ser aplicado e qual será a data de início da aplicação desse reajuste.
- Planos Coletivos:
Para essa modalidade de contratação, não se faz necessária a autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste, exceto para os contratos de autogestão não patrocinada, que são contratos firmados entre as operadoras e o cliente pessoa jurídica, que são contratos mantidos exclusivamente por recursos de seus beneficiários.
Apesar de não se fazer necessária a prévia autorização, a ANS faz um monitoramento dos reajustes aplicados nos contratos coletivos, para que não haja um reajuste abusivo por parte das Operadoras.
Dessa forma, sempre irá prevalecer o índice de reajuste previsto no contrato e também por negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica).
As operadoras têm a obrigação de comunicar os percentuais de reajustes à ANS, independentemente da data da celebração do contrato, com até 30 dias após a aplicação do reajuste.
- Planos Coletivos por Adesão:
Por fim, essa modalidade que está inserida como uma forma de contratação Coletiva, segue a mesma regra de reajuste dos contratos coletivos.
Porém, em alguns casos, é cobrada uma taxa da administradora e dos sindicatos ou associações, que poderá elevar o preço das mensalidades.
- Reajuste por faixa etária
Assim como ocorre no reajuste por variação de custos/anual (aniversário do contrato), o reajuste por Faixa Etária também tem suas regras.
Como critério para o reajuste, a ANS considera a data que o contrato foi contratado, conforme explicamos abaixo:
- Planos contratados até 02/01/1999 – Pré Lei 9.656/98
Para esses planos a ANS determinou que a regra a ser seguida é a que estiver escrita no contrato.
- Planos contratados entre 02/01/1999 e 01/01/2004
Nesse período a ANS considera que os reajustes só poderão ser aplicados caso estejam previstas no contrato e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas.
Nesse período, a ANS determinou as seguintes faixas etárias:
- 0 a 17 anos
- 18 a 29 anos
- 30 a 39 anos
- 40 a 49 anos
- 50 a 59 anos
- 60 a 69 anos
- 70 anos ou mais
- Planos contratados à partir de 01/01/2004 (vigência do Estatuto do Idoso)
Para os planos contratados a partir dessa data, em decorrência do início do Estatuto do Idoso, houve a proibição da aplicação do reajuste para consumidores com mais de 60 anos.
Dessa forma, a ANS fez uma readequação nas faixas etárias, conforme apresentamos abaixo:
- 0 a 18 anos
- 19 a 23 anos
- 24 a 28 anos
- 29 a 33 anos
- 34 a 38 anos
- 39 a 43 anos
- 44 a 48 anos
- 49 a 53 anos
- 54 a 58 anos
- 59 anos ou mais
Esse tipo de reajuste é previsto porque, em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza.
Essa regra engloba todas as modalidades de planos de saúde: individuais, familiares e os coletivos.
Para maiores informações acerca desses tipos de reajuste, sugerimos a leitura do Manual de Reajustes de Mensalidades, apresentado pela ANS, na Série PLANOS DE SAÚDE – CONHEÇA SEUS DIREITOS, conforme link - Guia de reajuste de mensalidade da “Série planos de saúde – conheça seus direitos”
Por fim, há também o reajuste por Sinistralidade, conforme apresentamos abaixo:
- Reajuste por sinistralidade
Esse tipo de reajuste ocorre apenas nos contratos coletivos empresariais e por adesão.
Esse reajuste geralmente ocorre quando há um desequilíbrio apontado na sinistralidade da carteira da operadora, sempre considerando cada grupo, sendo eles:
- PME I – a partir de 2 (duas) ou 3 (três) vidas até 29 (vinte e nove) vidas;
- PME II – de 30 (trinta) vidas até 99 (noventa e nove) vidas;
- Empresarial – a partir de 100 (cem) vidas.
Via de regra as operadoras consideram esse tipo de reajuste quando o breakeven ultrapassa 70% do valor da receita do grupo (PME I ou PME II)* ou ultrapassa 70% do valor da receita do contrato (Empresarial)*.
*Grupos informados acima
Cuidar da nossa saúde é primordial. Entender como funcionam as regras de cada plano de saúde e principalmente as regras de reajustes das mensalidades é fundamental para auxiliar no momento da escolha do plano, bem como na gestão financeira.
E por isso nada melhor do que contar com a Equipe da ᾹIO Corretora nessa decisão.